Introducción
Cuando se observa la columna vertebral por detrás la espalda parece recta y el tronco simétrico. Si se mira de lado se ven curvas en el cuello (columna cervical), parte posterior del tronco superior (columna torácica) y tronco inferior (columna lumbar). Estas curvas en el cuello (lordosis cervical), región torácica (cifosis torácica) y región lumbar (lordosis lumbar) son normales y se necesitan para mantener un equilibrio apropiado del tronco sobre la pelvis y proteger a las estructuras vertebrales de las cargas. Desviaciones de este alineamiento normal pueden producir una deformidad en cifosis, deformidad en lordosis, ó una escoliosis.

ESCOLIOSIS
La palabra escoliosis deriva del griego y significa curvatura. Cuando se utiliza en la terminología médica significa curvatura lateral de la columna vertebral.
La escoliosis es una enfermedad que se describe por sus manifestaciones clínicamente visibles de curvatura lateral de la columna vertebral combinada con rotación de las vértebras afectadas. La deformidad se produce en los tres planos del espacio produciendo una torsión de la columna vertebral como consecuencia de que una vértebra está rotada respecto a la vértebra contigua.

El término idiopático se usa para describir una enfermedad cuya causa es desconocida o incierta y en el caso de la escoliosis esto sucede en más del 80% de los casos. Causas conocidas que producen deformidad vertebral son: anormalidades congénitas, alteraciones neurológicas, condiciones genéticas, enfermedades metabólicas, fracturas y otras.
No se produce una escoliosis por llevar grandes pesos (carteras, mochilas etc), practicar ciertos deportes, adoptar determinadas posturas en el dormir o estar sentado, ni por ligeras desigualdes en la longitud de los miembros inferiores.

La escoliosis idiopática se clasifica en cuatro categorías, según la edad de diagnóstico: infantil de 0 a 3 años, juvenil de 4 a 9 años, del adolescente de 10 a 18 años y del adulto una vez finalizado el crecimiento, por encima de los 20 años.
La posibilidad de tener una escoliosis idiopática de más de 30º en una población normal, y que probablemente precise de tratamiento, es del 0.2%.

Clínica
Se debe realizar una historia clínica detallada; anotar como fue el parto, si el embarazo llegó a término, peso al nacer, edad que empezó a andar etc., ya que alteraciones en estos signos nos pueden indicar causas congénitas o neuromusculares.

Figura 1	Figura 2

El examen clínico se realiza examinando el tronco (figura1). El test de inclinación de Adams se hace con el enfermo flexionado hacia delante con los brazos extendidos y las rodillas rectas (figura 2). Se valora si hay asimetría del tronco mirando desde atrás o desde delante y, además mirando desde un lado, se valora si existe un aumento o disminución de cifosis o lordosis. Este test se suele utilizar en los exámenes rutinarios médicos del colegio y es sensible para detectar asimetría del tronco, pero no es específico para deformidad vertebral. Otros hallazgos anatómicos dependen de la localización y magnitud de la deformidad. Puede haber desigualdad en la altura de los hombros, espacio aumentado entre codo y tronco, prominencia de una cadera, pelvis o pecho. También se debe realizar un examen de la piel que cubre la columna vertebral y valorar la presencia de áreas de pigmentación o si hay una zona de aumento de pelos. Hay que hacer un examen neurológico evaluando la función de los músculos y nervios de los miembros superiores e inferiores.

Estudio radiológico
Para la evaluación inicial de un paciente que se sospecha que tiene una escoliosis se debe realizar una radiografía de toda la columna de pie y en proyección posteroanterior para minimizar la radiación. Sólo se deben hacer radiografías cuando hay una evidencia clínica de deformidad. Se descartará que existan anomalías congénitas, degenerativas o tumorales. El grado de la deformidad se calcula utilizando técnicas de medidas standard. Se valorará la madurez esquelética viendo las áreas de crecimiento en la parte superior de la pelvis y caderas. A veces es necesario utilizar técnicas como la resonancia magnética o el Scanner (TAC) para mejorar la imagen de las anormalidades vertebrales, evaluar la médula espinal ó los nervios espinales.

Tratamiento
Depende de la edad del enfermo. En pacientes con escoliosis infantil se observa que la mayoría de las curvas se resuelven espontáneamente con el crecimiento. Se deben realizar observaciones cada seis meses. El uso de corsés y cirugía es infrecuente. La escoliosis juvenil puede progresar rápidamente,

figura 3

especialmente en niños de 5 años y pueden precisar de tratamiento con corsés. La cirugía se indica si no se puede controlar la curva con medidas ortopédicas. Aunque la cirugía en una columna esqueléticamente inmadura producirá alguna disminución en la altura de ésta, suele ser pequeña y es mejor tener una columna más corta con una alineación normal que una curva progresiva donde se pierde altura debido a la deformidad. Para la mayoría de pacientes con escoliosis idiopática del adolescente la observación será el único tratamiento necesario. Alteraciones pulmonares y cardiacas sólo se producen en curvas torácicas graves por encima de 100º y que aparecen antes de los 5 años de edad.

El momento en el que se produce una gran progresión de la curva es alrededor de la pubertad. Para aplicar un tratamiento en la escoliosis hay que tener en cuenta los siguientes parámetros: la madurez ósea, la magnitud y localización de la curva, y el potencial de progresión. Las curvas torácicas tienen mayor potencial de progresión que las curvas toracolumbares y lumbares.

Tratamiento con corsé
El primer objetivo del tratamiento con corsé es detener la progresión de la curva.
Para el tratamiento con corsé, se pueden hacer las siguientes puntualizaciones: Curvas de hasta 20º no precisan tratamiento y se deberán observar. Curvas entre 20º y 30º con 5º a 10º de progresión se deberían observar y documentar el crecimiento que queda, ya que muchas de estas curvas especialmente en la etapa post-puberal no progresarán. Para curvas mayores de 30º el tratamiento se inicia dependiendo más del peligro futuro de progresión que de la magnitud de la curva, ya que el objetivo del tratamiento es mantener la curva por debajo de 40º. No hay diferencias significativas en la efectividad del tratamiento entre los diferentes corsés.

Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el último recurso en el tratamiento de la escoliosis. Afortunadamente es el tratamiento que necesitan menor número de enfermos. La indicación para la cirugía es en curvas torácicas de 45 a 50º con evidencia considerable de progresión después de terminar el crecimiento. Curvas entre 40-45º están en zona de tratamiento dudoso y no hay datos que prueben que la mayoría de estas curvas progresen y se debe documentar si existe progresión. Curvas torácicas menores de 40º no requieren cirugía (la excepción es en la curva torácica alta o cervicotorácica que produce deformidad significativa y no puede controlarse con corsé). En curvas lumbares o dobles curvas que incluyan un componente lumbar, hay más necesidad de documentar la progresión ya que muy pocas evolucionarán. Las curvas toracolumbares son las más deformantes y las que más problemas causan en la vida adulta. Se deben intervenir si llegan a 40-45º.

El procedimiento quirúrgico más frecuentemente utilizado para corregir la escoliosis idiopática del adolescente es una fusión posterior con instrumentación e injerto óseo (figura 3), y el objetivo será conseguir una corrección parcial de la curva ahorrando el mayor número de vértebras a fusionar, con el fin de obtener una columna estable y equilibrada. Con las instrumentaciones actuales generalmente no es necesario el uso de corsés tras la cirugía, los enfermos andan al segundo o tercer día y vuelven a realizar las actividades diarias ó habituales, incluyendo la asistencia al colegio, en un periodo de tiempo muy breve. En la mayoría de los casos se utiliza sangre del mismo enfermo que ha donado previamente a la cirugía. Las complicaciones son muy infrecuentes.

No hay documentación científica de la efectividad de ejercicios, manipulación o estimulaciones eléctricas en la corrección de la escoliosis.

CIFOSIS
La cifosis es una deformidad del plano lateral que se caracteriza por un aumento, hasta niveles patológicos,

Figura 4

de la curva fisiológica de la columna torácica o una pérdida del alineamiento normal en lordosis de la columna lumbar o cervical.

Con el paciente de pie, se toman radiografías de lado para ver el alineamiento lateral de la columna. A veces hay que hacer TAC o resonancia magnética para ver mejor la deformidad (figura 4).

En el examen clínico se debe hacer un test de flexión hacia adelante y se

Figura 5

observa al paciente de lado para ver si los contornos laterales de la espalda son normales (figura 5).

Espalda redondeada postural Se observa como un aumento en la cifosis torácica mientras el enfermo está de pie. Se resuelve espontáneamente casi siempre

Enfermedad de Scheuermann
Es de causa desconocida, produciendo un aumento de la cifosis torácica (>40º) con cambios estructurales de la vértebra: acuñamiento de 5º ó más en tres vértebras adyacentes. Normalmente no produce dolor. El tratamiento depende de la magnitud de la deformidad, del dolor y de la madurez ósea del paciente. En general se debe observar si la deformidad es menor de 60º, o poner corsé si las curvas están entre 60-80º y si el paciente no ha terminado el crecimiento.
La cirugía se indica en muy raras ocasiones y se hace en curvas mayores de 80º.

Escoliosis/cifosis/lordosis congénita
Las deformidades en el plano coronal ó sagital se pueden deber a fallos en la formación o segmentación vertebral. Las deformidades debidas a fallo de formación suelen ser progresivas y requieren tratamiento quirúrgico temprano. Se debe realizar una ecografía renal para detectar la posible existencia de anomalías renales. También hay que hacer una RNM para descartar anormalidades de la médula espinal

 

ESTA INFORMACION ES GENERAL Y TEORICA. NUNCA DEBE PREVALECER SOBRE LA QUE LE APORTE SU ESPECIALISTA EN CIRUGÍA DE LA COLUMNA, ÉL ES EL QUE MEJOR CONOCE SU CASO CONCRETO