INTRODUCCIÓN
Desde un punto de vista general se puede afirmar que la ciencia médica no ha estado acertada al adjetivar como degenerativo un conjunto de enfermedades que afectan a un elevado número de ciudadanos y que, básicamente, se pueden considerar benignas.

Es observación habitual en nuestras consultas como el paciente acude asustado portando algún informe en el cual se acuña un genérico como este: "Cambios degenerativos en las articulaciones interapofisarias lumbares". En el léxico médico de nuestra especialidad la palabra en cuestión sólo indica "articulaciones que están sufriendo algún tipo de deterioro o desgaste". Por razones no muy claras los enfermos asocian el citado término a situaciones graves, progresivas e invalidantes en el futuro.

Realizada esta salvedad semántica, podemos definir esta patología como aquella que presentan un grupo de enfermedades que tienen como síntoma común la presencia de dolor lumbar ("lumbalgia" o "lumbago") acompañado o no, por dolor a lo largo de un trayecto nervioso en extremidades inferiores ("ciática"). El carácter degenerativo de este grupo anuncia el origen: Desgaste o deterioro de alguna de las cinco unidades que a modo de articulaciones forman la columna lumbar (5 vértebras, cinco discos y las facetas posteriores que las unen). Dado que en el interior de la columna lumbar se alojan las raíces nerviosas ( a modo de final de la médula) es fácilmente comprensible que si "el desgaste vertebral" no afecta al canal por donde discurren estas raíces, no habrá ningún tipo de compresión y por tanto la enfermedad se manifestará con dolor lumbar pero sin irritación de ningún nervio de las extremidades. Habrá lumbalgia pero no ciática. No obstante, es habitual, que en estadios avanzados del "proceso degenerativo lumbar" se produzca compresión de alguna raíz nerviosa y la lumbalgia con ciática sea un síntoma rutinario.

A continuación describiremos de manera somera las enfermedades más comunes que constituyen este grupo.

A. HERNIA DISCAL LUMBAR

¿Qué es? El disco intervertebral es una estructura que interpuesta entre las diferentes vértebras actúa como un distribuidor de carga, permitiendo que cualquiera que sea la posición de la columna, esta se trasmita armónicamente. Desde un punto de vista anatómico consta de una parte periférica llamada anillo fibroso que contiene en su interior un tejido más elástico e hidratado conocido como núcleo pulposo. La rotura de alguna de las fibras del anillo facilita la expulsión de parte del núcleo a su través pudiendo comprimir alguna de las estructuras del sistema nervioso, alojadas en el interior de la columna. Esta situación se conoce como hernia discal (HD).

¿Porqué se producen? Al contrario de lo que se piensa, el origen traumático es el más infrecuente siendo el desgarro degenerativo del anillo la causa habitual. No está siempre claro el porqué acontece este hecho, pero es muy posible que exista una cierta predisposición personal (¿genética?) que explique determinadas hernias que se producen en jóvenes y sin antecedente de traumatismo.

¿Qué síntomas presenta? Habitualmente el cuadro clínico comienza con dolor lumbar agudo o subagudo que "bloquea" la columna. Es frecuente que el paciente se encuentre doblado hacia delante realizando cualquier actividad y al intentar incorporar siente un dolor lumbar agudo que le deja en situación de "bloqueo". En horas o más normal, en días, el dolor se irradia a una de las extremidades constituyendo un síndrome ciático y caracterizado por dolor en el trayecto del nervio y/o sensación de hormigueo o acorchamiento. El dolor suele aumentar al toser, estornudar, permanecer quieto de pie o al sentarse. El paciente acompaña estos síntomas con sensaciones de cambios de temperatura en piernas, inquietud etc.

¿Cómo se diagnostica? La anamnesis (lo que el paciente relata) y la exploración del médico suelen ser suficiente para realizar una aproximación. Las radiografías simples no son útiles para visualizar una HD pero se necesitan para descartar otras lesiones asociadas. El TAC ("escáner") o RM (Resonancia magnética) son las pruebas reinas para concretar el diagnóstico y definir el tipo, tamaño y situación de la hernia (figura 1).

Figura 1

La electromiografía (EMG) aporta una prueba objetiva respecto al grado de lesión que la HD ha producido a la raíz nerviosa.

¿Cómo se trata? En principio y salvo amenaza de parálisis en el nervio afecto, la HD tiene un tratamiento fundamentalmente conservador, con reposo en la fase más aguda (2-3 días) y medicación analgésica-antiinflamatoria. Es útil el empleo de esteroides (dexametasona) en pautas de corta duración. El tiempo de espera es de aproximadamente 6 semanas. A partir de este momento y si el dolor sigue siendo muy intenso se planteará el tratamiento quirúrgico. Siguiendo este criterio es previsible que al menos un 80% de las HD no precisen cirugía. Aunque hay múltiples técnicas quirúrgicas (láser, nucleotomías, laminectomía clásica, microdiscectomía...) son estas dos últimas las que han superado el aval del tiempo y siguen siendo en nuestro criterio las que ofrecen resultados más predecibles.

B. DISCOPATÍA DEGENERATIVA LUMBAR

¿Qué es? Se trata de una patología muy prevalente (número de pacientes afectos en un momento dado) y que se puede definir como un cuadro clínico de lumbalgia con o sin ciática motivado por la perdida de altura de uno o varios discos. A partir de la sexta década de la vida la perdida de altura en los espacios discales se puede encuadrar como parte del envejecimiento natural del organismo. La diferencia estriba en la propia sintomatología, puesto que la ganancia en edad no necesariamente se acompaña de lumbalgia ni ciática. El problema que nos afecta puede aparecer a cualquier edad a partir de la tercera década si bien es más frecuente en torno a la quinta o sexta.

¿Porqué se produce? La deshidratación progresiva de uno o más discos del segmento lumbar bajo origina un acercamiento entre los cuerpos vertebrales, conocido como pinzamiento discal, que tiene como consecuencia el que las "articulaciones vertebrales" no trabajen de manera armónica produciendo dolor lumbar o ciático, si alguna de las raíces del nervio se ve atrapada.

¿Qué síntomas presenta? Habitualmente cursa con lumbalgia crónica con alguna crisis de agudización. El dolor es de características mecánicas pues aumenta con la actividad y se exacerba al realizar hiperextensión. El dolor ciático, si está presente, no es diferente

Figura 2

al que pueda aparecer en otras patologías.

¿Cómo se diagnostica? Una entrevista y una exploración sosegada son de importante ayuda en el enfoque inicial. Los medios de apoyo diagnóstico comprenden radiografías funcionales (realizadas en máxima flexión y extensión) y RM como más habituales. La finalidad de la primera prueba es comprobar si la perdida de altura discal es estable o inestable en cuyo caso la vértebra superior se desliza hacia atrás al realizar una extensión forzada (retrolistésis).

La RM mostrará el grado de deshidratación discal (responsable del pinzamiento) así como posibles compresiones de las estructuras nerviosas (figuras 2 y 3).

¿Cómo se trata? El tratamiento es fundamentalmente conservador mediante rehabilitación, medicación de apoyo, pérdida de peso si precisa, faja lumbar, actividad física

Figura 3

moderada. etc. Las condiciones laborales deben ser analizadas. Se trata de evitar crisis agudas y que la situación de cronicidad sea perfectamente tolerable, con poca merma de la calidad de vida. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son escasas y están en relación siempre con el grado de afectación clínica y la pérdida de calidad de vida que experimenta el enfermo. En este caso la técnica base consiste en liberar el canal vertebral de toda compresión si existiera y artrodesar (fijar) los discos afectos con el apoyo de instrumentación (figura 4).

De esta manera y aún a costa de perder parcialmente la movilidad, se pretende disminuir el

Figura 4

dolor lumbar a niveles que no precisen medicación o sólo de manera ocasional, permitiendo la reincorporación a una vida de actividad. Otras técnicas, como la Prótesis discal, son más novedosas y sugerentes pero los resultados obtenidos no han mejorado los de la artrodesis por lo que aún es pronto para generalizar su uso.

 

C. ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR

¿Qué es? La configuración anatómica de una vértebra implica la existencia en su parte media de un orificio denominado agujero vertebral por cuyo interior discurre el sistema nervioso. La superposición de las diferentes vértebras origina que la suma de todos estos orificios constituyan el llamado canal lumbar. La disminución de sus diámetros, sobre todo en sentido anteroposterior, constituye un cuadro patológico que se conoce como estenosis de canal lumbar.

¿Cómo se produce? Habitualmente en el curso del envejecimiento se producen fenómenos degenerativos de los diferentes componentes de la columna. Estas situaciones comportan el desarrollo de hipertrofias de las facetas articulares, protrusiones discales, engrosamiento de ligamentos, etc.. que cuando se producen hacia el interior del canal vertebral ocasionan su estrechamiento. Se puede afirmar que salvo en algunas situaciones de estenosis congénita, el origen habitual del problema es degenerativo.

¿Qué síntomas presenta? Aunque la lumbalgia mecánica (aumenta con la actividad) está casi siempre presente, el cuadro típico es aquel que consulta una persona en torno a 60 años, refiriendo dolor lumbar de instauración lenta acompañado de dificultad progresiva para caminar. Esta situación es conocida como claudicación neurógena. El paciente comienza a pasear y al cabo de una distancia variable (mas larga al principio de la enfermedad) nota que sus piernas "no van" y se tiene que detener un cierto tiempo, al cabo del cual puede de nuevo comenzar a caminar hasta que reaparecen los síntomas, de nuevo se detendrá y así sucesivamente. En fases avanzadas de la enfermedad no podrá caminar más de 100 metros sin detenerse. A medida que se acerca el momento de detenerse presentará dolor en una o las dos extremidades inferiores a veces recordando una ciática y en ocasiones más difuso y peor definido. De manera progresiva se produce una cifosis lumbar notando el paciente que se encorva hacia delante.

¿Cómo se diagnostica? La descripción de los síntomas es tan característica que ya nos pone sobre aviso. La exploración es de poca ayuda salvo la constatación de la caída anterior de la columna lumbar. La claudicación de origen vascular presenta un cuadro parecido pero "la parada" se produce siempre por dolor localizado a nivel de los gemelos y en la exploración se constata con facilidad el déficit circulatorio distal. El TC y la RM nos permiten medir los diámetros del canal y por tanto confirmar el diagnóstico de sospecha (figura 5). Se considera, que a nivel lumbar, 11 mm es el diámetro anteroposterior por debajo del cual la compresión del sistema nervioso es de tal calibre que ocasiona la claudicación. No obstante no se puede considerar axiomático, pues es relativamente habitual ver pacientes con 10 mm y pocos síntomas.

¿Cómo se trata? La enfermedad tiene una evolución muy lenta y aunque no existe un tratamiento médico que aumente los diámetros, se puede afirmar, que en fases iniciales, la medicación analgésica-antiinflamatoria y la rehabilitación ayudan a superar

Figura 5

las crisis que se presentan. Cuando los periodos intercríticos son cada vez más breves y cuando la capacidad de caminar sin detenerse es cada vez mas corta, la cirugía se aproxima como única solución. En situaciones intermedias y como compás de espera se intentan (sobre todo en gente de elevado riesgo quirúrgico) las infiltraciones epidurales con resultado satisfactorio pero que precisan repetirse cada cierto tiempo. La solución definitiva solo la puede ofrecer la cirugía restaurando los diámetros del canal a medidas lo suficientemente amplias como para que el sistema nervioso no sufra ningún tipo de compresión. Esta técnica se conoce como Recalibrado lumbar y dependiendo de cada caso se asociará o no a artrodesis de los segmentos afectos. En casos bien seleccionados los resultados suelen ser excelentes en cuanto a recuperación de capacidad para caminar.

ESTA INFORMACION ES GENERAL Y TEORICA. NUNCA DEBE PREVALECER SOBRE LA QUE LE APORTE SU ESPECIALISTA EN CIRUGÍA DE LA COLUMNA, ÉL ES EL QUE MEJOR CONOCE SU CASO CONCRETO