Osteoporosis

Qué es

La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea acompañada de deterioro de la micro-arquitectura del hueso que producido a lo largo del tiempo ocasiona  fragilidad ósea y como consecuencia de ello un aumento del riesgo de fracturas ante traumatismos banales o de baja energía.

La osteoporosis es más frecuente en mujeres siendo la presentación en una de cada 5 mujeres (20%) a partir de los 45  años y en 4 de cada 10 mujeres (80%) a partir de los 75 años. El riesgo en los varones a partir de los 50 años es un tercio menos que la mujer, siendo ilustrativo que un tercio de las fracturas de fémur se producen en hombres.

El impacto económico y sanitario de la osteoporosis es muy elevado, no tanto por la enfermedad en sí si no por las lesiones derivadas, las fracturas y en consecuencia por el gasto de tratamiento de las mismas, especialmente de la de fémur; alrededor de un 20% de los pacientes con fracturas de fémur deben ingresar en centros médicos, con los costes económicos que derivados de ello.



Causas

La causa de la osteoporosis es la existencia de un balance óseo negativo y una alteración de la estimulación del recambio óseo (predominio de la actividad destructora frente a la formadora de hueso) son las dos causas más importantes para la aparición de la osteoporosis.

En condiciones normales, la cantidad de hueso formada por los osteoblastos (células formadoras de hueso) debe ser igual a la cantidad de hueso destruida por los osteoclastos (células destructoras). Este balance es negativo (más destrucción frente a formación) cuando este equilibrio se altera y ocasiona, con el tiempo, una disminución progresiva de la masa ósea. Este alteración se empieza a dar a partir de los 40 años debido a la disminución de la actividad osteoblástica.




La causa más frecuente en las mujeres es la disminución de estrógenos durante la menopausia y posteriormente en la vejez dado que dichas hormonas estimulan el recambio óseo.

Además se suelen añadir otras causas como el consumo pobre de calcio, la escasa o nula exposición solar (que produce una menor generación de vitamina D activa), etc.

Las fracturas se producen cuando en hueso debilitado por la osteporosis (menor densidad de mineral y menor resistencia) aparece una alteración mecánica, bien súbita (caída o traumatismo directo) que ocasiona una fractura aguda, bien una sobrecarga a lo largo del tiempo que ocasiona una fractura por sobrecarga o “stress”.





Las caídas aumentan con la edad y son más frecuentes en las mujeres. Las fracturas más frecuentes de origen traumático son la cadera y la muñeca aunque también se afecta el hombro. En las fracturas vertebrales y de las costillas, frecuentemente son debidas más a la sobrecarga mecánica que a un antecedente traumático aunque en las primeras este antecedente es más frecuente hallarlo. Hasta en un 60% de los casos aparecen de forma espontánea.

No todos los individuos con la misma masa ósea presentan la misma incidencia de fracturas. Otros factores como las características de la geometría ósea, el grosor de la musculatura de la cadera, la ingesta de determinados fármacos, la actividad física, otras enfermedades asociadas que pueden desempeñar un papel determinante.

Síntomas

En la osteoporosis se pueden distinguir dos situaciones distintas desde el punto de vista clínico: a) asintomática y b) sintomática; esta última cursa fundamentalmente con fracturas de cadera, vertebrales, de muñeca y de costillas.

A) Asintomática.

La osteoporosis puede ser asintomática por dos razones fundamentalmente: 1) la existencia de fracturas indoloras; hasta el 60% de las fracturas vertebrales son indoloras y 2) por sí misma, la osteoporosis se considerarse una enfermedad o un factor de riesgo para la posterior aparición de fracturas.


B) Sintomática.

La osteoporosis se hace sintomática cuando sufrimos una fractura con síntomas, estos síntomas dependerán de la zona afectada. Las fracturas más habituales son:

1) Fractura de fémur.

En más del 90% de casos, la fractura de fémur se debe a una caída. La mortalidad es del 20% y es superior en el hombre.

2) Fractura vertebral.

La fractura vertebral osteoporótica sólo es dolorosa en un tercio de los casos. El dolor se manifiesta de dos maneras: dolor de aparición aguda, muy intenso las primeras 2 semanas, que aumenta con los movimientos y que se irradia al plano anterior del tórax (las compresiones neurológicas son excepcionales), o bien dolor crónico, sordo y mal localizado. La fractura de las vértebras dorsales, cuando se producen a partir de la vértebra dorsal D5, puede originar una cifosis dorsal. Esta cifosis es una deformidad de la columna vertebral en la que esta se “cae” hacia delante originado la que se conoce como “giba o chepa”. En el caso de la fractura de las vértebras lumbares puede originar que las costillas lleguen a contactar con las crestas ilíacas.

3) Fractura de muñeca.

La fractura de muñeca se produce a edades más tempranas que la de la cadera, de ordinario en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años. Su presencia es un signo de alarma que nos debe hacer pensar en el diagnóstico de una osteoporosis hasta entonces silente (3) .

4) Fractura de costilla.

El tipo de fractura de costilla que se observa con mayor frecuencia es en sentido diagonal. Como consecuencia de la fractura se produce dolor espontáneo que aumenta con los movimientos respiratorios, con la tos y con el traqueteo. Este tipo de dolor impide la respiración profunda y disminuye su intensidad pasados 8–10 días.

En nuestro medio, los principales factores de riesgo de fractura osteoporótica son la menopausia precoz, las caídas, el uso de benzodiacepinas y los antecedentes de fractura osteoporótica (4) .

El riesgo de fractura tanto para la mujer como para el hombre puede calcularse mediante el algoritmo que se encuentra disponible en: http://www.shef.ac.uk/FRAX (5) .

Este riesgo de fractura valora 12 variables: 1) edad, 2) sexo, 3) peso, 4) altura, 5) fracturas previas, 6) antecedentes familiares de fractura de cadera, 7) tabaquismo, 8) tratamiento con corticoides, 9) artritis reumatoide, 10) osteoporosis secundaria, 11) alcoholismo y 12) densidad mineral ósea en el cuello del fémur.

Diagnóstico

El diagnóstico de la osteoporosis se basa en las pruebas de imagen (radiografías, densitometría ósea y gammagrafía ósea) y las pruebas de laboratorio.

Normalmente para el diagnóstico de la osteoporosis asintomática se basa en las pruebas de laboratorio y la densitometría ósea, la osteoporosis sintomática se basa más en la existencia de una fractura clínica junto con la presencia de alteraciones en las pruebas de laboratorio y en la densitometría ósea.

1) Laboratorio.

Los marcadores bioquímicos del recambio óseo son pruebas de laboratorio que contribuyen a una mejor evaluación y seguimiento terapéutico (calcio en sangre y orina, la fósforo en sangre, las fosfatasa alcalina, niveles de vitamina D en sangre y orina y la hormona paratiroidea, PTH). (6 y 7)

2) Imagen.

Las pruebas de imagen, sobretodo las radiografías, son el método más frecuentemente usado para el diagnóstico de las fracturas de los huesos. Cuando en una radiografía ósea se objetiva osteopenia, el paciente ha perdido un 30% de masa ósea.

La resonancia permite el diagnóstico de fracturas ocultas o con radiografías dudosas (fractura anterior, reciente o reagudizada) que deseamos ver la cronología temporal (menos ó más de 6 semanas de evolución). Esta prueba permite realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades o causas de fractura vertebral (normalmente patológicas como los tumores o infecciones).

La gammagrafía ósea es útil para diagnosticar fracturas difícilmente visibles con las radiografías o cuando no se puede realizar una resonancia magnética. Sirve también como control evolutivo. La desaparición de la hipercaptación gammagráfica implica que la fractura se ha resuelto.

El estudio de la densidad mineral ósea se realiza mediante la densitometría ósea. El índice T es la diferencia entre la densidad ósea del enfermo y la media de las personas jóvenes del mismo sexo, cuantificada en desviaciones estándar. El índice Z es la diferencia entre la densidad ósea del enfermo y la media de las personas de la misma edad y sexo, cuantificada también en desviaciones estándar.
La densitometría está indicada cuando un individuo presenta dos o más factores de riesgo elevado, o cuatro o más factores de riesgo moderado, o uno o más factores de riesgo elevado más dos o más factores de riesgo moderado La densitometría se realizará cada 2 años en los pacientes sometidos a tratamiento y anual o cada 6 meses en casos especiales tratamiento crónico con corticoides, pacientes sometidos a trasplantes, etc. (8)



3) Diagnóstico

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto que para el diagnóstico de la osteoporosis se utilicen criterios densitométricos. Osteoporosis: T superior a −2,5. Osteopenia, T entre −2,5 y −1 y osteoporosis establecida cuando la T sea superior a −2,5 y se acompañe de fractura.

La osteoporosis también puede diagnosticarse en presencia de fracturas vertebrales de características osteoporóticas. En las fracturas periféricas es aconsejable la práctica de una densitometría.


Tratamiento

Durante las fases agudas el paciente debe guardar reposo en cama, pudiendo realizar cierto grado de actividad física, recibir analgésicos y precisará de tratamiento ortopédico (yesos, cabestrillos u ortesis) o quirúrgico dependiendo del tipo de fractura sufrida.



Se recomienda eliminar el consumo de alcohol y el hábito tabáquico, así como todos aquellos obstáculos caseros, alfombras, cables de lámparas, etc., que favorezcan las caídas. Se recomienda hacer una revisión ocular una vez al año.

La presencia de un valor densitométrico inferior a −2,5 T en la columna o en la cadera es indicativa de que debe iniciarse el tratamiento. También está justificado comenzar el tratamiento en pacientes con fracturas de características osteoporóticas sin densitometría.

Los fármacos de los que se dispone para el tratamiento de la osteoporosis (sintomática o asintomática) son: los suplementos de calcio, de vitamina D, los bisfosfonatos, el ranelato de estroncio, los estrógenos, los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), la calcitonina y la PTH (que paradójicamente ha demostrado ser eficaz cuando se administra de forma intermitente).



La PTH es osteoblástica o formadora de hueso. Los demás fármacos, excepto el estroncio, que no se sabe cómo actúa, inhiben la reabsorción.

1) El calcio y la vitamina D deben administrarse a cualquier paciente con osteoporosis.

2) Los bifosfonatos: Los más corrientemente utilizados son el alendronato y el risendronato. Ambos son útiles para la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales. Existen preparados semanales e incluso mensuales, como el ibandronato, que facilitan el cumplimiento terapéutico.

3) El ranelato de estroncio es eficaz tanto en las fracturas vertebrales como en las no vertebrales.

4) Los estrógenos actualmente sólo están aconsejados en mujeres jóvenes y durante breves espacios de tiempo. Deben administrarse de forma cíclica y asociados con gestágenos (tratamiento hormonal sustitutivo), para evitar el adenocarcinoma de endometrio cuando se administran solos.

5) Entre los SERM, el de elección es el raloxifeno, eficaz para prevenir las fracturas vertebrales, pero no para las no vertebrales.

6) La PTH, administrada intermitentemente, aumenta la masa ósea y reduce las fracturas. En la actualidad sólo existe en el mercado la molécula PTH 1/34. Se administra de forma subcutánea diariamente, y previene fracturas vertebrales y de la cadera. Se administra normalmente durante un año y medio. Se recomienda controlar el calcio en sangre cada 3 meses. Está contraindicada en pacientes con neoplasias.

7) El anticuerpo monoclonal humano denosumab posee una gran afinidad por el ligando RANK esencial para la supervivencia de los osteoclastos. Administrado a lo largo de 36 meses aumenta la densidad mineral ósea y reduce la absorción. Su empleo se asocia con una disminución del riesgo relativo de sufrir una fractura vertebral y de presentar una fractura de cadera.

8) La calcitonina era un fármaco de segunda línea pero desde el 2012-2013 la Agencia Europea del Medicamento ha restringido más aún su uso, especialmente la formulación nasal porque parece que aumenta la incidencia de determinados tipos de cáncer.

9) Las técnicas quirúrgicas percutáneas como la vertebroplastia o la cifoplastia comparada con el tratamiento médico tiene un efecto superior en pacientes osteoporóticos con dolor debido a fractura vertebral a los seis meses del tratamiento. Dichas técnicas se recomiendan a todos los pacientes mayores (mayores de 65 años) con dolor asociado a una fractura vertebral que por intolerancia al tratamiento conservador (farmacológico o inmovilizador mediante ortesis) o bien por que lo deseen (para una recuperación precoz). En la actualidad, dados  los resultados se empiezan a recomendar en pacientes menores de 65 años. El procedimiento consiste en la introducción de un cemento sintético en el interior de la vertebra que al fraguar, estabiliza la fractura produciendo un alivio del dolor. La diferencia entre una técnica y otra y otra estriba fundamentalmente en el uso de un sistema de “dilatación” o “creación” de una cavidad en el interior del cuerpo vertebral en la cifoplastia, tras la cual se introduce el cemento; la vertebroplastia en cambio introduce el cemento directamente en el cuerpo vertebral y este se distribuye según las cavidades naturales del cuerpo vertebral. En ambos casos el cemento usado produce un alivio del dolor por la fractura, existen en el mercado diferentes tipos de cemento variando exclusivamente en la presencia de los mismos de hidroxiapatita (mineral de hueso sintético) que los hace “más biológicos” siendo recomendado su uso en personas más jóvenes. En todos los casos, no existe una relación de la cantidad total de cemento introducido y el alivio del dolor.